مرحله اول: نام و نام خانوادگی خود را به صورت فارسی و کامل وارد کنید.در صورت وارد نمودن نام و نام خانوادگی غیر صحیح در زیر، پرونده شما برای مراجعات بعدی دارای مغایرت خواهد بود

نام*

نام خوانوادگی*

جنسیت*
خانمآقا

مرحله دوم: سه سوال زیر را به صورت درست و با عدد های انگلیسی وارد کنید، این سه عدد نقش کلیدی در کیفیت رژیم شما دارد، در صورت وارد کردن عدد غیر صحیح رژیم شما به صورت اصولی و مناسب تهیه نخواهد شد.

نکته: اعداد را به صورت انگلیسی وارد نمایید.

سن*

وزن*

قد*

مرحله سوم: تک تک سوالات زیر در نوشته شدن یک رژیم اصولی و خوب تاثیر مهم دارند، لطفا سوالات را به دقت خوانده و با حوصله جواب دهید.

علت درخواست رژیم شما چیست؟

دوره چندم از رژیم اینترنتی شماست؟
دوره اولدوره دومدوره سومدوره چهارمدوره پنجمدوره های بالاتر

شما چند نوبت در روز غذا می خورید؟
یک نوبتدو نوبتسه نوبتچهار نوبتبیشتر از چهار نوبت

آیا هرگز احساس کرده اید که بیشتر یا کمتر از اندازه غذا مصرف می کنید؟
بلهخیر

شما به طور معمول چند لیوان آب در طول شبانه روز مصرف می کنید؟
کمتر از 4 لیوان4 الی 6 لیوان8 الی 10 لیوان10 لیوان و بیشتر

در حال حاضر چه دارو هایی و یا مکمل های غذایی مصرف میکنید؟ در صورت عدم مصرف خالی بگذارید

نکته: در صورت مصرف هرگونه دارو و یا مکمل غذایی حتما آن را در فرم پایین ذکر نمایید.

آیا در سه ماه گذشته تغییر وزن داشته اید؟
خیربله، کاهش وزنبله، افزایش وزن

حداقل وزن شما در طول سال گذشته چقدر بوده است؟

حداکثر وزن شما در طول سال گذشته چقدر بوده است؟

آیا در گذشته نسبت به کاهش یا افزایش وزن خود اقدام کرده اید؟
بلهخیر

به طور کلی از وزن فعلی خود راضی هستید؟
بلهخیر

به نظر شما تناسب اندام فعلی تان چگونه است؟
خیلی چاقمچاقماضافه وزن دارممناسبملاغرمخیلی لاغرم

دوست دارید وزن شما چند کیلوگرم باشد؟

در طول هفته چند روز و هر روز چند ساعت فعالیت ورزشی انجام می دهید؟

به طور معمول در شبانه روز چند ساعت در حال نشستن، مشغول تماشای تلویزیون یا کار با رایانه هستید؟
1 ساعت یا کمتر2 الی 4 ساعت6 الی 8 ساعت8 ساعت و بیشتر

کدام یک از موارد زیر در مورد شما صدق می کند؟
دیابت و قند خون بالاچربی خون بالافشار خون بالاکمردرد و زانو دردکم خونیریزش موبیماری قلبی یا عمل جراحیبی نظمی در غذا خوردنکبد چرببیماری کلیوییبوست مزمنناراحتی گوارشیآرتروز مفاصلبا عجله غذا خوردنپرخوری غذاییکم کاری تیروئیدچاقی موضعیبی اشتهاییافسردگی و اضطرابخستگی زودرسبیماری ژنتیکیسردرد و سرگیجهسیگار کشیدنحذف وعده های اصلی غذایی

نکته: موارد زیر فقط برای خانم ها می باشد.

کدام یک از موارد زیر در مورد شما صدق میکند؟(خانم ها)
دوران شیردهی چند ماههداشتن پریودهای نامنظمسابقه پوکی استخواندوران بارداری چند ماههرویش موی زائد صورتافتادگی پوست(شکم، بازو و...)
در صورتی که در حال حاضر در دوران بارداری هستید، ماه چندم دوره بارداری هستید؟

در صورتی که در حال حاضر در دوران شیردهی هستید، ماه چندم دوره شیردهی هستید؟

مرحله چهارم : در صورتی که مواردی هست که لازم است متخصص تغذیه شما از آن اطلاع داشته باشد لطفا با دقت در پایین به صورت مختصر و واضح توضیح دهید.

توضیحات اضافه
هر موردی که فکر میکنید نیاز است در مورد آن متخصص شما بداند ذکر کنید

از کجا با شرمین صیفوری آشنا شده اید؟*

آیا از قبل با شرمین صیفوری آشنایی داشته اید؟*

مرحله آخر : رژیم شما به واتساپ ارسال خواهد شد،
لطفا شماره واتساپ خود را به صورت کامل با اعداد انگلیسی وارد کنید و از وارد کردن شماره ای که واتساپ روی آن موجود نیست خودداری نمایید.

نکته: شماره واتساپ به صورت انگلیسی درج شود

شماره واتساپ جهت دریافت رژیم*